Marco Budin, Martin Hinnen

L'aggiornamento del TARMED (struttura tariffaria per le prestazioni mediche ambulatoriale) è di importanza cruciale, poiché questa struttura tariffaria unitaria per singola prestazione è in vigore dalla sua introduzione nel 2004. Da allora è stata utilizzata nella pratica medica. Negli ultimi anni le pratiche mediche, le tecnologie come anche i metodi di trattamento si sono notevolmente sviluppati e questo comporta l’attuale TARMED obsoleto. Il TARDOC dovrebbe ora sostituire l'attuale TARMED.

Uno dei motivi principali per cui è necessaria una revisione è che il TARMED non viene più aggiornato. Il contesto medico e le esigenze dei pazienti sono in continua evoluzione. Una tariffa inadeguata può far sì che i servizi erogati non siano remunerati in modo appropriato o che manchino gli incentivi per la realizzazione di prestazioni innovative e più efficienti.

L'elevata variabilità della fatturazione dovuta a tariffe non più attuali può generare incertezze e ambiguità sia per i gli operatori sanitari che per gli assicuratori. Ciò comporta un corrispondente lavoro aggiuntivo, in quanto si verificano ripetuti rifiuti da parte degli assicuratori. Una versione revisionata e aggiornata di TARMED potrebbe contribuire a ridurre al minimo queste imprecisioni, a migliorare la trasparenza della fatturazione e a garantire che i servizi forniti siano remunerati in modo appropriato (molte prestazioni sono sovrastimate fino al 25% e altre sono sottovalutate fino al 25%).

In sintesi, l'aggiornamento del TARMED è di grande importanza per rispondere alle esigenze della moderna realtà sanitaria, per rendere equa e trasparente la remunerazione delle prestazioni e per consentire una fatturazione efficiente. Grazie a regolari adeguamenti, il TARMED può riflettere meglio gli attuali sviluppi della medicina e le esigenze dei pazienti.

Da oltre un decennio: domanda di revisione del TARMED
La revisione del TARMED, sollecitata da oltre 10 anni, rappresenta una lunga e complessa sfida. Il disaccordo tra i partner tariffari ha finora impedito una revisione consensuale. I diversi interessi e le diverse posizioni dei medici, degli assicuratori e degli altri attori del settore sanitario hanno portato a lunghe trattative, ma senza raggiungere un accordo soddisfacente.

A causa di questa situazione di stallo, il Consiglio federale è intervenuto in passato per portare avanti con urgenza la revisione del TARMED. Nel 2014 e nel 2018, il Consiglio federale è stato chiamato a promuovere le riforme e gli adeguamenti del sistema tariffario TARMED. Questi interventi del Consiglio federale si sono resi necessari per superare lo stallo dei negoziati e consentire un adeguamento del sistema tariffario ai tempi.

Negli ultimi anni, i politici hanno esercitato una crescente pressione sui partner tariffari affinché portassero avanti una revisione efficace del TARMED. Le crescenti richieste di trasparenza, efficienza ed equità del sistema sanitario hanno spinto i responsabili politici a impegnarsi attivamente nella discussione e a incoraggiare le parti a lavorare insieme.

Nel complesso, la revisione del TARMED rimane un compito articolato che deve tenere conto non solo degli aspetti tecnici, ma anche degli interessi politici ed economici. Tuttavia, gli sforzi compiuti negli ultimi anni dimostrano che la necessità di un aggiornamento è stata riconosciuta e le varie parti interessate si stanno impegnando per trovare una soluzione che soddisfi le attuali esigenze del sistema sanitario.

TARDOC - La struttura tariffaria per le prestazioni singole ambulatoriali
Il TARMED dovrebbe essere sostituito dal suo modello tariffale successivo, TARDOC, nel 2025 o nel 2026. In quanto nuova struttura svizzera tariffaria unitaria per singola prestazione, il sistema TARDOC svolgerà in futuro un ruolo decisivo per la fatturazione e la remunerazione delle prestazioni mediche ambulatoriali in tutto il sistema sanitario. I medici indipendenti e gli ospedali utilizzeranno il TARDOC come base per la fatturazione dei loro servizi ambulatoriali. Sono state apportate significative semplificazioni alla struttura tariffaria, che si compone di 2626 prestazioni e trattamenti a tempo, mentre nel TARMED le prestazioni erano più di 4600. Ciascuna di queste prestazioni è assegnata a uno degli 11 capitoli principali, 71 capitoli tematici e 323 sottocapitoli. Tuttavia, il TARDOC definisce solo la struttura tariffaria.

I partner tariffari, costituiti da fornitori e beneficiari delle prestazioni, negoziano il cosiddetto valore del punto (VP). Il prezzo effettivo in franchi svizzeri è composto dal numero dei punti per le rispettive prestazioni descritto nel nuovo TARDOC, dal fattore di neutralità dei costi («External Factor»[1]: 0,82) e dal VP negoziato. I valori di calcolo continuano a essere effettuati in punti suddivisi in: punti per le prestazioni mediche (PM) e punti per le infrastrutture e/o prestazioni del personale (PIP), che in linea di principio sostituisce le prestazioni tecniche (PT) esistenti nel TARMED.

Tabella 1: «External factor (EF)» utilizzando l'esempio AF.0001 Consultazione medica, primi 5 min.[2]

Una struttura tariffaria basata sul partenariato
Curafutura, la FMH e la CTM (responsabile per AINF / AI / AM) hanno sviluppato congiuntamente la struttura tariffaria TARDOC e l'hanno presentata al Consiglio federale per l'approvazione il 12 luglio 2019. Swica ha aderito al TARDOC nel maggio 2020 e vi ha partecipato attivamente, raggiungendo così la maggioranza richiesta da parte dei contribuenti. Nel 2020 e nel 2021 sono state presentate tre successive proposte da parte di curafutura e FMH. Nella versione 1.3 sono state attuate le principali raccomandazioni di adeguamento contenute nel rapporto di revisione dell'UFSP, tra cui ulteriori aggiornamenti, semplificazioni e miglioramenti.[3]

Come per l'attuale TARMED, anche per il sistema TARDOC è stato creato un browser online in cui è possibile consultare tutte le prestazioni[4]. La radiologia rientra nel capitolo G Imaging.

Alcune prestazioni sono state riprese senza modifiche, mentre per altre sono state introdotte nuove prestazioni o varianti semplificate. Alcuni sono anche suddivisi in più sottoservizi, per cui la suddivisione dovrebbe essere registrata in modo più preciso nel TARDOC, ad esempio in unità di tempo a intervalli di un minuto. Esempio:

Un esempio concreto riguarda la preparazione dei referti radiologici GG.30.0010 Redazione di un rapporto radiologico all'attenzione di un altro medico, per ogni 1 min o nella radiologia interventistica GG.15.0010 Interventi diagnostici e terapeutici in radioscopia, per ogni 1 min.

Per i fornitori di servizi ambulatoriali, ciò significa che tutti i pacchetti di servizi devono essere analizzati e adeguati, il che comporta uno sforzo considerevole. A causa delle informazioni più dettagliate in alcune aree, i sistemi informatici di registrazione delle prestazioni devono essere in grado di rilevare i parametri variabili (come le unità di tempo nell'esempio precedente) in modo individuale ed efficiente.

Esempi in radiologia
Per una migliore comprensione sulla struttura del nuovo sistema tariffario, si riportano di seguito alcuni esempi relativi ai vari campi ed esami della radiologia (vedi documento PDF). Viene inoltre effettuato un confronto con l'attuale sistema TARMED[5].

• Gli esempi sono espressi in punti. I punti indicati nel TARDOC sono già stati moltiplicati per l'EF (Exernal Factor).
• Gli esempi riportati sono esami erogati in ospedale. La differenza finanziaria tra TARMED e TARDOC per le strutture private al di fuori del sistema ospedaliero può essere maggiore, in quanto ad esempio la prestazione 39.0010 Consultazione di base/unità di esercizio di istituto radiologico in istituto radiologico al di fuori di un ospedale è rimborsata a una tariffa superiore rispetto alla 39.0015 Consultazione di base/unità di esercizio di istituto radiologico in ospedale. Questa differenziazione non è prevista nel nuovo sistema tariffario TARDOC.
• Oltre a questo aspetto si è deciso di prendere in considerazione la quantità massima possibile di servizi fatturabili al minuto, anche se in futuro non sarà sempre così. Per questo motivo è possibile che in alcuni casi le perdite siano inferiori a quelle ipotizzate.
• Nei prossimi mesi sarà possibile ottenere una panoramica più accurata e divenire più precisi in tal senso adeguando i minuti in base alla reale erogazione. Nei prossimi mesi sarà possibile ottenere una panoramica più meticolosa e regolare i minuti in base alle prestazioni effettive, tuttavia l'implementazione pratica sarà una vera sfida.
• Per gli esami TC e RM si è deciso di presentare 2 versioni: nel nuovo TARDOC sarà possibile calcolare se l'esame in questione richiede reperti e refertazione particolarmente complessi o se l'esame è particolarmente impegnativo. Poiché non si conoscono ancora tutti i dettagli su chi decide quale esame debba essere classificato come impegnativo e quale no, si è deciso di presentare le due possibili varianti.
• È possibile utilizzare il simulatore Tarmed-Tardoc allegato (TarifSimulator v.1.xltm[4]) per visualizzare meglio la propria realtà o semplicemente per simulare altri esami. Con pochi semplici «clic» è possibile simulare le prospettive di fatturazione in radiologia convenzionale, ecografia, TC, RM e angiografia. Sono stati deliberatamente selezionati gli esami più significativi e sono stati omessi quelli che presentano un elevato grado di variabilità a seconda del tipo di esame eseguito come nel caso della radiologia interventistica. Per questi casi è stato messo a disposizione il simulatore.

Simulatore Tarmed-Tardoc Il file Excel è zippato, una volta scaricato deve essere dapprima estratto. All'apertura del file, potrebbe apparire un avviso di sicurezza (un banner giallo/rosso in alto) ed essere bloccato a seconda delle impostazioni delle macro sul proprio computer. Per poter utilizzare il file le macro devono essere attivate.

Conclusione
Dopo l'approvazione da parte del Consiglio federale, il TARDOC potrebbe entrare in vigore già nel 2025 (più probabilmente nel 2026). Le necessarie implementazioni informatiche rappresenteranno una sfida per le varie strutture. Sarà fondamentale adattare i sistemi in modo da rendere la meticolosa fatturazione di facile utilizzo. In caso contrario gli errori potrebbero essere all'ordine del giorno, con conseguenti potenziali rigetti da parte degli assicuratori.

L'impatto finanziario per i reparti di radiologia, come mostrato negli esempi precedenti, è significativo e si riflette più frequentemente nelle prestazioni tecniche (PIP) e nelle strutture private al di fuori del sistema ospedaliero, il che a lungo termine potrebbe comportare delle difficoltà.

Le perdite riscontrate in TC o RM potrebbero essere ridotte includendo nuove voci come GM.15.0020 Refertazione e redazione di referto CT particolarmente impegnative, per ogni 1 min (max. 30 min) o GM.10.0010 Esame CT tecnicamente impegnativo. Tuttavia, chi stabilisce l'inclusione di queste nuove voci? Presumibilmente le prestazioni al minuto saranno convertite in un importo forfettario per semplificare le varie procedure. Ma chi deciderà la durata della tariffa forfettaria?

Il nuovo sistema tariffario prevede anche un sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali, ma poiché questa non è ancora considerata ottimale, i dati saranno raccolti dopo l'introduzione del TARDOC in modo di poter assegnare una tariffa forfettaria più precisa ai vari esami radiologici[1].

Sono molti gli aspetti che devono ancora essere presi in considerazione e che dovranno essere chiariti gradualmente.

• 1] External Factor (EF) L'EF è un valore negoziato dai partner tariffari, che garantisce il passaggio dal TARMED al TARDOC in modo neutrale rispetto ai costi. Per il calcolo die punti tariffari rilevanti per la fatturazione nell'area AOMS, i punti tariffari delle prestazioni mediche (PM) e delle prestazioni infrastrutture e personale (PIP) devono essere moltiplicati per il fattore esterno (EF).
  
• [2] Curafutura Konzept kostenneutrale Überführung (inkl. Nachkorrekturen und Ausgleich) Arzttarif Schweiz TARDOC V1.3.1: (221115_TARDOC_Konzept_KN_Monitoring_V1.3.1_final (curafutura.ch)
• [3] Ulteriori dettagli sulla cronologia e sulle ultime notizie sono disponibili su: UFSP (71843.pdf (admin.ch)) e Organisation ambulante Arttarife (Notizie – OAAT OTMA (oaat-otma.ch))
• [4] Tardoc (TARDOC Online Browser - Home (tartools.ch))
• [5] Gli esempi si basano su TARDOC Online Browser - Home (tartools.ch) e Tarmed 01.09_BR (KVG) Online Browser - Home (tartools.ch)
• [6] All'apertura del file, potrebbe apparire un avviso di sicurezza (un banner giallo/rosso in alto) e il file potrebbe essere bloccato a seconda delle impostazioni delle macro. All'apertura del file, le macro devono essere attivate per poterlo utilizzare.
• [7] Tariffe forfettarie ambulatoriali Panoramica – OAAT OTMA (oaat-otma.ch)